Name des Patienten, Anschrift: ...............................................................................................

Name und Anschrift des Arztes: ..............................................................................................

Die Patientin  / der Patient wünscht die Durchführung der folgenden Individuellen Gesundheitsleistung durch den behandelnden Arzt

Im Rahmen der ärztlichen Gebührenordnung können folgende Gebühren gemäß GOÄ anfallen (GOÄ –Ziffer, Gebührensatz): ( s. Anlage)

Leistungen                                                                      GOÄ-Nr.              Faktor         Betrag in Euro

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Der Patientin / dem Patienten  ist  bekannt, dass die genannten  Leistungen  nicht  zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören und daher der genannte Betrag selbst  zu tragen ist.

Die / der Patientin / Patient bestätigt, dass die oben aufgeführte Behandlung auf seinen ausdrücklichen Wunsch erfolgt.

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Unterschrift: Arzt                                                Unterschrift: Patientin /  Patient

Ich habe ein Exemplar dieser Vereinbarung erhalten.

Weiterhin bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass ich von dem Arzt umfassend über den Nutzen und die Risiken der Individuellen Gesundheitsleistung aufgeklärt worden bin.

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Ort, Datum                                                            Unterschrift: Patientin / Patient